靜脈曲張的低侵入性治療方法：血管硬化劑注射

靜脈曲張不但不美觀，也可能造成一些皮膚或全身的疾病。依據靜脈尺寸可以選擇注射血管硬化劑、血管內雷射、血管內射頻、血管黏膠、傳統手術剝除等方式來治療靜脈曲張。血管硬化劑治療(sclerotherapy)算是這些治療中侵入性相對低，效果佳，價格也相對低廉的作法，對於一些較細小但分布廣泛的蛛網狀血管(spider veins)尤其有效。

文、圖  曾奕騰醫師/鄭煜彬醫師

靜脈曲張有什麼健康上的問題？

靜脈曲張的台灣閩南語稱為「浮腳筋」，是大家相當熟悉卻也很無奈的疾病。這些藍綠色的條狀突出是膨大的表淺靜脈往往會出現在下肢，在女性、懷孕、肥胖的人身上尤其常見。除了不美觀，也可能造成鬱血性皮膚炎(stasis dermatitis)、色素沉澱、靜脈性潰瘍、脂肪皮膚硬化症(lipodermatosclerosis)(圖1)、或其他周邊動脈疾病(peripheral artery disease)等等，2018年時的研究更顯示靜脈曲張病患相較正常人有較高風險發生深部靜脈栓塞(deep vein thrombosis)。(1)

圖1：嚴重靜脈曲張造成的脂肪皮膚硬化症、靜脈性潰瘍、與鬱血性皮膚炎。臨床上都是相當棘手的問題。

靜脈曲張的治療

靜脈曲張可以藉由注射血管硬化劑、血管內雷射、血管內射頻、血管黏膠、傳統手術剝除等方式來去除。其中血管硬化劑最早被使用，對於從細到粗的血管均有療效、是治療細小的蛛網狀血管(spider veins)目前最有效的方法。對其他較粗的靜脈曲張也有效。然而不一定單次就能完全解決，除了可以再注射一次血管硬化劑，也可以考慮搭配血管內雷射、血管內射頻、血管黏膠等更直接破壞血管內壁的作法。

在各種治療方式中，血管硬化劑治療是性價比相對高的選擇，而且侵入性相對低。因為整個過程中只須使用極細的細針來注射，就像微整形一樣，唯一的傷口只有針孔，通常一天內即可癒合。(圖2)

圖2：血管硬化劑的注射不需要複雜昂貴的器材，只需要細心有經驗的皮膚科醫師。

進行血管硬化劑注射治療的流程

血管硬化劑的治療其實相當簡單，基本上就是把藥劑配好（依據靜脈尺寸調配適當濃度），再將調配好的硬化劑打進膨大的靜脈就可以了。一般藥劑的調配除了使用生理食鹽水稀釋，也可以使用「空氣」與硬化劑混合製作成泡沫劑型，因為空氣與藥劑反覆抽吸混合之後的微小泡沫可將欲治療靜脈中原有血液機械性取代，減少液體硬化劑被血液稀釋，並增加硬化劑與血管內皮接觸表面積。這些小泡泡如果被沖到稍遠處大血管中，就會溶解到血液中而消失，臨床治療安全性高，還可以延長血管硬化劑停留在腿部靜脈的效果。(2)

血管硬化劑治療之後要注意什麼？

注射完血管硬化劑之後會建議病人穿著彈性襪至少三天（一般建議一至二星期），如果不習慣的人，至少可用彈性繃帶(彈繃)纏繞。雖然研究認為穿著七天效果比三天更好，但如果病人執行上有困難也不須勉強，三天就有不錯的效果了。(2) 剛打完的時候，很多人會在注射處出現類似蕁麻疹的反應，但不會有明顯不適。這些變化不到一天就會快速消退。(圖3)

圖3：中間是剛打完硬化劑的照片，可看到細微針孔與蕁麻疹，但病人並沒有明顯癢感或痛感，此時可看到靜脈曲張已經改善。大約一個月後追蹤時，只剩下少許瘀青與色素沉澱。

大部分靜脈注射後藍綠色會消失(圖3)，雖然部分的血管會有點血液回流，但硬化劑接觸過的血管之後還是會收縮、發炎、纖維化阻塞而逐漸被吸收。 大約一周後回診會看到有些地方有小片瘀血，大部分都是剛注射完小出血的結果，雖然注射後立刻穿著彈性襪或彈繃可以大幅降低其程度，但還是很難完全避免(進廚房一定會流汗...)。這時候可考慮塗抹一些外用的肝素(heparin)藥膏，可加速瘀血就消退，亦可減少暫時性注射後後色素沉澱產生之機會。 血管硬化劑在正常操作的情況極少出現嚴重副作用。目前比較嚴重的副作用包括皮膚潰瘍與壞死。然而這種狀況在臨床實務上極少見到，一般除非醫師在同一位置注射大量硬化劑而且又剛好沒打進血管才有可能出現。以一般皮膚科醫師謹慎、細心、輕手輕腳的手法，實在很難產生這些問題。至少以兩位筆者操作血管硬化劑五年多的過程中，從未出現過任何潰瘍以上的嚴重副作用。

血管硬化劑的治療效果

病人注射血管硬化劑經過一兩個月後，大部分有治療的血管不會再有血液流過，就看不到原本呈現藍綠色的血管了。(圖4)至於硬化的血管會逐漸被吸收。這種治療對於分布廣泛的細小蛛網狀血管(spider veins)也相當有效。(圖5、6)

圖4：病人小腿內側大量的靜脈曲張在術後一個月已經悉數消退，只剩少許色素沉澱能標示出原本靜脈的位置。

圖5：病人內側腳踝的蛛網狀血管打過兩次染料雷射(血管性雷射)均無效，經過單次血管硬化劑注射就有明顯改善。

圖6：同一位病人的左腳踝內側的大量紅色蛛網狀血管經單次注射後明顯消失，只剩下部分較深層的靜脈殘留。

有些病人原本的血管已經消失，但由於下肢的血管網很廣泛，除非把所有表淺靜脈的源頭（大隱靜脈、小隱靜脈等大型主幹）都完全根除，不然難免會有些地方會出現「改道」的效應。如同原本的幹道封閉之後，車流會找到另一條出路，就換那條路交通流量大增。但因為前次治療之後血管網的規模已經減少，再追加後續治療，往往就可以除去大部分「改道」的血管，未來也不至於出現明顯的「改道」，唯治療前如已發現大隱靜脈、小隱靜脈等大型主幹亦有回流或曲張之情形，應優先治療大型主幹，減少分支靜脈曲張復發之機會。 由於血管硬化劑的出現，靜脈曲張的治療漸漸變得不那麼複雜，花費上也比較親民，有相關症狀的病患把握機會都應積極尋求治療，還給雙腿平坦白淨的外表。

參考資料

(1) JAMA. 2018 Feb 27;319(8):807-817. doi: 10.1001/jama.2018.0246. Association of Varicose Veins With Incident Venous Thromboembolism and Peripheral Artery Disease. (2) Fitzpatrick’s Dermatology, edition 9th, page 3869-389